补片修补腹壁子宫内膜异位病灶切除术后腹壁缺损24例临床分析【摘要】目的 采用补片修补腹壁子宫内膜异位病灶切除术后腹壁缺损的疗效分析。方法 回顾性分析2007年至2014年中国医科大学附属盛京医院诊断及治疗的24例采用补片修补腹壁子宫内膜异位病灶切除术后腹壁缺损患者的临床资料及随访资料。结果 24例患者腹壁包块最大径为3.5~375px,平均135px,病灶切除后腹壁缺损大且深,采用补片修补,切口均为I期愈合,无感染,17例术后补充GnRH-a治疗,随访患者1~78个月,腹壁切口愈合良好,无复发,无腹壁疝形成,外形美观,患者感受良好。结论 腹壁子宫内膜异位症一旦发现应及早手术完全切除病灶,手术后较大腹壁缺损应用补片修补效果好。腹壁子宫内膜异位症是盆腔外子宫内膜异位症的一种,随着剖宫产率的增加,该病发病率亦增加, 在临床中较为常见。手术切除病灶是治疗的最佳选择, 但当病灶范围大时, 彻底手术会使腹壁缺损过大,对合困难,近年来,多使用补片修补此类腹壁缺损。本文通过收集我院过去7年中诊断及治疗的24例补片修补腹壁子宫内膜异位病灶切除术后腹壁缺损患者的临床资料,重在分析补片修补腹壁缺损的治疗效果。 一、资料与方法1.1、一般情况2007年10月~2014年3月中国医科大学附属盛京医院收治腹壁子宫内膜异位症患者342例,其中24例患者病变较大,位置较深, 病灶切除后腹壁筋膜缺损较多,筋膜不能对合,予以补片修补腹壁缺损,修补发生率为7.02%。1.2、术前检查及评估 24例患者术前行彩超检查,5例行增强MRI检查,术前预测需要加补片治疗16例。1.3、手术方法先距病灶边缘25px左右处切除病灶及其周围组织, 标本均经快速切片及石蜡切片检查确诊, 切缘无残留。病灶切除后因筋膜缺损较大,无法缝合,故采用补片修补腹壁。取补片裁剪至需要大小缝于筋膜上,补片四周超出筋膜12.5px。术后切口放置引流。根据缺损大小放置不同引流,缺损大者,放置硅胶负压引流,缺损小者可以放置胶皮膜引流,根据引流量决定拔出时间。1例因病灶切除后腹膜缺损明显不能直接关闭, 因此游离腹壁缺损周围腹腔内侧腹膜超过125px,留作补片下方放置空间,补片四周预置6针可吸收缝合线,将补片完全展开,以缺损为中心将其横行放置腹腔内,将补片四周及预置缝合线悬吊固定于腹壁,保证补片边缘均超过疝环边缘125px,防止因补片收缩造成腹壁张力过大甚至腹壁疝。1.4、术后处理术后卧床休息3天以上, 常规抗感染、止血治疗, 局部引流及砂袋压迫,具体时间根据引流情况决定。二、结果2.1、发病年龄患者年龄为23~55岁,平均33.1岁,中位年龄32岁,以育龄期女性为主,仅1例患者为绝经后妇女。2.2、手术史均有剖宫产手术史,其中有2次以上剖宫产史者1例。原手术切口20例为下腹部横弧形切口,4例为下腹部纵切口,剖宫产术后切口均愈合良好。2.3、发病时间及病程患者初次发现腹壁肿物距剖宫产时间为半年~12年,平均2.5年;初次发现腹壁肿物距腹壁病灶切除术时间为半年~31年,平均4.7年。2.4、病理肿物最大径为3.5~375px,平均135px。24例病例均手术病理证实为腹壁切口子宫内膜异位症,1例经术后病理结合临床资料诊断为腹壁切口子宫内膜异位症恶变。2.5、临床表现24例患者均可及术后逐渐增大的腹壁切口触痛结节;18例患者出现与月经周期有关的切口包块处疼痛,6例疼痛发生与月经周期关系不明显;1例患者剖宫产术后发现与月经相关的腹壁切口触痛结节,逐渐增大,绝经后腹壁切口包块仍逐渐增大,且疼痛加重,后经病理证实为恶变。2.6、辅助检查24例患者彩超检查均提示肿块边界模糊,形态不规整, 肿块内部呈低回声或混合回声, 伴有散在的液性暗区,部分可检出血流信号。5例行盆腔增强MRI检查,提示:腹壁皮下脂肪或肌层可见边缘毛糙包块,增强扫描明显强化(见图2)。术前预测加入补片者16例,其中彩超预测11例,MRI预测5例。患者临床资料及预后见表1。三、讨论3.1、腹壁子宫内膜异位症的发病情况子宫内膜异位症是指具有生长活力的子宫内膜组织在子宫腔以外部位异常生长,主要发生于盆腔内,盆腔外的内异症少见,仅占1%~10%[1]。腹壁内异症是一种比较常见的盆腔外内异症,绝大多数继发于剖宫产后,少数于阑尾炎、异位妊娠、羊膜腔穿刺、腹股沟疝修补等术后,也有发生在腹腔镜肌瘤剔除术后[2]。此病发生原因可能是由于手术操作将子宫或腹腔内游离的子宫内膜碎片种植至腹壁切口[3]。国内资料显示,剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症发生率0.03%~ 0.47%[4],国外报道为0.03%~0.45% [5]。近年来,随着剖宫产率的增加,腹壁子宫内膜异位症发生率亦相应增加。3.2、腹壁子宫内膜异位症的诊断典型临床表现结合病史及影像学检查可初步诊断此病。腹壁子宫内膜异位症的典型临床表现为:(1)腹部手术史,尤其剖宫产、剖宫取胚手术史;(2)切口部位随月经周期逐渐增大的肿物;(3)肿物与月经相伴的周期性疼痛或触痛[6]。国外报道AWE患者腹部术后到就诊的时间平均为22.8~68.6个月[7-8]。本组24例患者均有1~2次剖宫产手术史,术后平均2.5年可触及逐渐增大的腹壁切口触痛结节,18例患者出现与月经周期有关的切口包块处疼痛,6例疼痛发生与月经周期关系不明显。腹壁切口子宫内膜异位症超声有多种表现,可以表现为囊性、多囊、混合回声或实性回声,界限不清,有时侵入周围组织形成强回声,周围有高阻血流,伴随或不伴随月经周期出现大小变化[8],MRI检查表现为腹壁皮下脂肪或肌层内包块,边界不清,增强扫描明显强化。对怀疑恶变的患者应完善CT、MRI检查甚至活检。确诊此病需病理学检查。3.3、腹壁子宫内膜异位症的手术治疗目前普遍认为,药物治疗对此病反应欠佳,手术切除病灶及其周围部分组织是治疗此病的最佳选择。患者经手术治疗后能清除病灶、缓解症状,且手术后复发率低,一般不需要再次手术,疗效好,恶变病例少,仅见个案报道[9-11],约占腹壁切口内异症的0.3%~1.0%,我院7年间因该病手术病例342例,仅1例恶变,发生比例0.29%,与报道相符。虽然腹壁子宫内膜异位症症状典型、易于诊断,但由于部分患者缺乏医学知识或医疗条件所限,即使发现腹壁切口包块仍不能及时有效治疗,导致包块逐渐增大甚至恶变,增加了手术难度。本组病例中,发现腹壁切口包块至剖宫产手术的平均时间2.5年,而初次发现腹壁切口包块距腹壁病灶切除术时间为半年~31年,平均4.7年,由于未及时手术治疗致使病灶随月经周期逐渐增大,以至于手术切除病灶后腹壁缺损过大缝合困难,需要加补片完成手术,且增加病灶恶变风险。Melin等[12]研究了64492例确诊为子宫内膜异位症的患者,发现发病年龄早或子宫内膜异位症病史较长者恶性肿瘤发病风险增加。成宁海[13]亦认为对于病程长,年龄大,特别是绝经后妇女,以及反复发作的腹壁内异症患者,要警惕其恶变。本组病例中1例患者剖宫产术后2年即可触及腹壁切口处触痛包块,未予处理,包块持续存在并逐渐增大,绝经后包块增大更加明显、疼痛加重,于剖宫产术后33年因包块迅速增大、继发感染入院诊治,最终确诊为腹壁子宫内膜异位症恶变。因此对于考虑腹壁子宫内膜异位症的患者,应及时行手术治疗,既可彻底切除病灶、缓解症状、减小腹壁缺损及手术难度,且对预防腹壁内异症恶变具有重要意义。手术治疗腹壁子宫内膜异位症的目的是完全清除病灶,重建生理性腹壁,维持腹壁外形的完整。手术时间宜选在月经期或月经后,此时腹壁内异症包块肿大, 呈紫蓝色,病变界限较清,有利于彻底切除病灶。因子宫内膜异位病变与周围正常组织无明显界限,病灶周围的正常组织可散在异位的子宫内膜组织,故在切除病灶的同时,应同时切除病灶周围的纤维结缔组织,切除范围为病灶外>25px[14],避免异位病灶残留,避免复发。病变广泛且深达筋膜或腹膜者,切除病变后腹壁缺损大,此时患者腹壁组织薄弱、张力大,直接缝合困难,切口不易对合,日后易发生腹壁切口疝,此时可选用无张力疝补片修补腹壁缺损。3.4、无张力疝补片的特点及放置注意事项无张力疝修补片在腹壁缺损修补中较常用,目前首选的腹壁缺损的修补材料为聚丙烯补片,该补片为可永久植入人体的聚丙烯纤维编织而成,纤维和纤维结点之间的微孔结构及规则排列的大孔。用补片修补腹壁缺损,既有利于组织细胞长入使补片与人体组织附着固定,同时因补片有极强的抗张力强度,在切口愈合过程中及愈合后起到了支撑作用,术后患者恢复快,切口愈合好,外形美观,感受良好。邓姗[15]对161例剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症患者超声资料的研究认为,超声检测病灶的最长径对判别切除术后腹壁缺损程度,进而是否需要补片具有良好的预测价值,警戒阈值为“>75px”。Busard MP[16]认为MRI对于评估腹壁子宫内膜异位症的直观可视性最强,对于病灶部位及对周围组织的浸润深度尤为清晰,提示MRI亦可用于预测异位病灶切除术后腹壁是否需要加入补片。本组24例患者切除病灶最大径为3.5~375px,平均135px,较上述研究结果稍大,可能与肿物存在部位、患者腹部胖瘦及张力等有关。本组患者5例行增强MRI检查,并在术前预计补片的使用,其他19例仅行彩超检查的患者中11例根据超声病灶最长径预计补片使用。可见MRI在预测异位病灶切除后是否需要应用腹壁补片上较超声可靠性强。但由于MRI费用较高,Randriamarolahy A[17]认为有条件的患者或是病灶范围较广(>100px)者推荐术前采用。.无张力疝补片在应用中也存在着一些问题:(1)补片具有一定的挛缩性,会随瘢痕组织的形成而发生挛缩,植入腹腔后最初的尺寸能剩余的百分率为57%~97%不等。(2)疤痕收缩可能会造成网片扭曲,其不规则的表面可能刺激并损伤周围组织,引起感染及皮肤窦道形成。因此应用补片时,必须准确估计所用网片的大小,补片应长于缺损边缘75px,以防止补片过小致使缝合时张力大,缝合困难;且补片要保持一定张力,不宜过于松弛,避免补片卷曲。补片需展平, 四周缝合严密牢靠, 缝线松紧度应适当、均衡, 使切口张力均匀、牢固,以消灭死腔, 降低组织坏死和感染发生率。国外报道植入补片后感染的发生率为1~8%[18],感染发生时,特别是深层腹壁感染常导致手术失败且给再次手术带来困难。术后引流通畅是预防感染有效的方法之一,我们24例手术均留置负压引流管或者胶皮膜引流,直到引流量减少到3ml以下时,拔出引流,术后引流的同时应该加压包扎。本研究中24例患者均为I期愈合,无感染发生。随访1~78个月,切口均柔软良好,无一例复发,无腹壁疝发生。24例患者腹壁切口外形美观,无明显疤痕形成,感受良好。因此,应重视补片作为异物植入人体带来的影响,合理使用补片,规范术中、术后处理,减少术后并发症的发生,避免给患者带来伤害。3.5、术后辅助治疗对于腹壁子宫内膜异位症,通常手术切除病灶及病灶周围25px组织可将病灶切除感觉,有效预防复发。但对于病灶大、浸润深、多发的病例,按上述范围切除病灶及周围组织后,可能残留肉眼不可见病灶及不典型病灶,而残留病灶可受到体内激素的影响而复发。促性腺激素释放激素激动剂( GnRH-a)可抑制卵巢分泌性激素,出现暂时性绝经,从而使残留的内膜异位病灶萎缩退化,因此常被用于子宫内膜异位症患者保守性手术治疗后的辅助治疗,可有效防止复发,且副作用小[19]。本组17例患者术后给予GnRH-a (醋酸戈舍瑞林,商品名:诺雷德)3.6mg腹壁皮下注射治疗,每4周1次,共3-6次,并定期复查患者雌激素水平,当雌激素水平低于20时,应用反向添加疗法,给予结合雌二醇及地屈孕酮口服,随访至今无一例复发。因此对于腹壁子宫内膜异位病灶广泛且浸润深的患者,建议病灶切除术后补充GnRH-a治疗,进一步防止复发。综上所述,腹壁子宫内膜异位症症状典型、易于诊断,一旦发现应及时手术完全切除包块,既能清除病灶、缓解症状,又可预防因包块逐渐增大导致的术后腹壁缺损过大甚至恶变。对于腹壁缺损过大、过深导致直接缝合困难的患者,可选用无张力疝修补片修补组织缺损,既可广泛切除病变,预防复发,又可防止腹壁疝发生,预后良好。术后可补充GnRH-a治疗,防止复发效果好。参考文献:Pathan SK, Kapila K, Haji BE, et al. 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什么是子宫腺肌症:子宫腺肌症是子宫的非肿瘤性病变,但许多症状和体征与子宫肌瘤非常相似。子宫腺肌病是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变,在月经期的时候,这些异位的内膜组织的出血直接进入肌层,会引起疼痛。随着血液的积累,周围的肌肉膨隆肿胀并形成纤维组织。这种肿胀位于子宫肌层内,称为腺肌瘤,因为在超声检查时感觉很像一个肌瘤并常与子宫肌瘤混淆。子宫腺肌症可以症状轻微或者完全没有症状,也会有症状非常重的患者,它可能会导致严重出血和月经期间严重痛经。大约10%的女性存在子宫腺肌症,因此,不如子宫肌瘤那么常见,但也有文献报道在40-50岁女性有70%存在子宫腺肌症。如果仅仅是影像学检查发现而没有症状,可以随访观察而不必急于治疗。图示:左侧是常的子宫式图,右侧是腺肌症子宫的模式图,可见内膜植入到肌层中,可见子宫基层弥漫性增厚伴有斑片状植入的子宫内膜(这就是造成腺肌症症状的元凶)子宫腺肌症的病因:子宫腺肌病病因至今不明。专家认为可能的原因包括:1植入组织生长一些专家认为,子宫腺肌症源于直接将内膜组织细胞从子宫内膜植入肌层。子宫的一些手术操作,比如剖腹产、流产手术可能直接将子宫内膜细胞植入到子宫肌壁。2发育的起源其他专家推测,子宫腺肌症起源于子宫形成的女性胎儿时期,子宫肌肉层形成时部分子宫内膜组织沉积其中。3与分娩相关的子宫炎症另一种理论表明子宫腺肌症和分娩之间的关系。在产后子宫内膜的炎症可能导致正常的组织层次断裂,造成内膜的植入。4干细胞的起源最近的一个理论认为,骨髓干细胞可能入侵子宫肌肉,造成子宫腺肌症。无论子宫腺肌症是如何形成的,它的生长取决于女性体内周期性激素的分泌。进入更年期后雌激素的产生减少,子宫腺肌症会最终消失。子宫腺肌症的临床表现1症状有些时候子宫腺肌症并没有症状,或者轻微的不适,有些患者症状会比较严重(1)月经失调:主要表现为经期延长、月经紊乱、月经量增多,严重的患者可以导致贫血。(2)痛经:月经期剧烈的绞痛或者刀割样疼痛,持续整个经期,并随年龄的增长不断加重,这通常是患者就医的主要原因。病灶位于子宫后壁常伴有经期的肛门坠胀感。痛经初期服用止痛药物可以缓解,但随着病情进展,痛经需要服用的止痛药物剂量明显增加,使患者无法耐受。随着病情的进展会造成痛经的时间延长、直至非经期的持续疼痛。疼痛部位也会泛华,自感有宫腔外的疼痛。(3)性交痛:影响正常夫妻生活,甚至成为离婚的诱因。(4)经期之间的出血。2体征妇科检查子宫增大到正常的2-3倍。临近经期,子宫有触痛感。尽管你可能不知道你的子宫增大,您可能会注意到,你的小腹似乎更大或有柔韧的感觉。子宫腺肌症患者,约一半患者合并子宫肌瘤。子宫腺肌症的确诊根据典型病史及体征即可作出初步诊断,结合影像学检查,如盆腔或阴道B超、MRI,CA125等可诊断,确诊需通过手术取得病变组织行病理学检查。1. 影像学检查是术前诊断本病最有效的手段。阴道超声检查敏感性达80%,特异性可达74%,较腹部探头准确性高。子宫腺肌病时B超可见子宫均匀性增大,回声不均;子宫腺肌瘤时B超可见子宫呈不均匀增大,局部隆起,病灶内呈不均质高回声。MRI可在术前客观的了解病变的位置及范围,对决定处理方法有较大帮助。弥漫性子宫腺肌症的MRI在T2WI上表现为子宫结合带弥漫性增厚;局限性子宫腺肌症在T2WI上表现为与结合带信号相近的低信号肿块影,边界模糊。 图示:子宫腺肌症的磁共振检查,可以看到子宫肌层明显增厚,内部的点片状信号就是植入到肌层反复引起疼痛的异位子宫内膜2. 血清125部分子宫腺肌病患者血清CA125水平升高,这在监测疗效上有一定价值。子宫腺肌症如何治疗本病的治疗手段较多,临床决策需结合患者的年龄、症状及生育要求进行个体化选择。手术与药物治疗方案可同时选择。1. 药物治疗l药物止痛治疗:对症治疗对症状较轻,仅要求缓解痛经者,可以选择在痛经时予以非甾体抗炎药如芬必得、消炎痛或萘普生等对症处理。l激素治疗:对于有明显痛经的患者可以用激素治疗,如左炔诺孕酮缓释的宫内节育器(商品名:曼月乐),芳香酶抑制剂和促性腺激素释放激素类似物等。2. 手术治疗手术治疗包括根治手术和保守手术。根治手术即为子宫切除术,保守手术包括腺肌病病灶(腺肌瘤)切除术、子宫内膜及肌层切除术、子宫肌层电凝术、子宫动脉阻断术以及骶前神经切除术和骶骨神经切除术等。子宫切除术:适用于患者无生育要求,且病变广泛,症状严重,保守治疗无效。而且,为避免残留病灶,以全子宫切除为首选,一般不主张部分子宫切除。图示:子宫腺肌症手术切除的完整标本,图中褐色部位是病变比较严重的区域。子宫腺肌病病灶切除术:适用于有生育要求或年轻的患者。因子宫腺肌病往往病灶弥漫并且与子宫正常肌肉组织界限不清,因此如何选择切除的方式以减少出血、残留并利于术后妊娠是一个比较棘手的问题。3.介入治疗选择性子宫动脉栓塞术(UAE)是治疗子宫腺肌病的方案之一。这是一种微创介入手术,通过只有1-2mm细的导管进入子宫的供血动脉,然后注射非常微小的PVA微球(300-500um),造成腺肌症组织营养和养分供应中断而坏死脱落,达到疾病治疗的目的,其作用机制有:异位子宫内膜坏死,分泌前列腺素减少,缓解痛经,减少月经量,降低复发率。图示:选择性子宫动脉栓塞术的手术模式图,导管选择性进入子宫动脉后注射栓塞物质。介入治疗法以栓塞颗粒阻塞患者子宫动脉,会影响到患者的子宫及卵巢的血运功能,导致患者妊娠受到影响,可能导致患者早产、流产、是患者剖宫产几率增加,此外也有可能导致患者不孕。子宫腺肌症介入治疗法是一种比较新的治疗手法,目前使用此方法治疗的患者较少,其长期疗效以及并发症方面尚不能明确,因此对于有生育要求的子宫腺肌症患者不建议使用介入治疗。4. HIFU治疗 高强度聚焦超声(海扶刀)治疗子宫腺肌症主要适用于:临床诊断的子宫腺肌症(临床症状+US/MRI)l子宫壁后壁≥3cml排除盆腔子宫内膜异位症l下腹部无放射治疗史l无镇静镇痛方案的禁忌症HIFU消融治疗子宫腺肌症的原理:l选择性消融部分子宫内膜异位病灶l使病灶范围缩小l异位的子宫内膜功能丧失左图:为术前MRI增强:子宫后壁腺肌症; 右图:HIFU术后增强见后壁明显无灌注区域(消融坏死区)HIFU消融治疗的优点:l精准病灶定位l非侵入性治疗,消融病灶l无创l无需麻醉l不开刀、不流血l可保留子宫l安全、并发症少l可重复治疗选择HIFU治疗子宫腺肌病的常见问题:(1)就诊须知:可以采用电话(029-89550039)、网络(何菊仙大夫、白昌民大夫)、好大夫在线(王超大夫)等方式预约,西北妇女儿童医院海扶刀门诊,地址:陕西省西安市雁塔区雁翔路1616号;(2)就诊时请带好既往病例资料,如超声检查等;(3)手术安排:l根据病友个人生理周期,决定手术时间,一般在例假结束后,请提前预约床位,以便及时住院治疗。l入院完善相关检查后即安排手术,术后第二天即可出院。(4)术后费用:目前我院HIFU刀入院治疗,平均住院日4天,总花费13000-14000RMB;子宫腺肌症目前的诊疗现状:子宫腺肌症保守治疗的难度大,副作用大,无论是外科局部病灶的切除,还是药物的干预,疗效都比较差,且复发率也比较高,除非切除子宫,否则目前任何治疗方式都无法根治子宫腺肌症。HIFU是治疗子宫腺肌症比较有效的一种方式,具有安全性高、副作用小、并发症少、治疗后恢复快、可重复性治疗的特点,得到了广大妇科专家的认可。超声消融治疗腺肌症主要是以减轻或缓解腺肌病相关症状、提高生活质量、保留子宫、不干扰内分泌、保留生育功能为主要目标,有效避免了开刀的痛苦,即使子宫腺肌症复发也可以再次治疗,不会对身体有伤害,这对子宫腺肌症患者来说是一种福音。
曼月乐,一种长效可逆的高效避孕方法曼月乐,英文MIRENA,港台地区也有翻译成“蜜瑞娜”的,全名:左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS),需由专业人员放置在宫腔,用于避孕和治疗特发性月经过多,有效期5年。曼月乐是一种新型避孕环,又区别于传统避孕环,想了解它的避孕原理,需要大概知道怀孕是怎样一个过程。我们把子宫比喻成宝宝生长的房子,子宫内膜就是受精卵种植和生长的温床。在月经周期的前14天,卵子在卵巢中发育、成熟,到了排卵期,卵子排出,被输卵管伞捡拾到输卵管管腔,等待精子到来。与此同时,子宫内膜在雌激素作用下,同步进入备战状态,主要的变化就是不断增厚,等待受精卵的生根发芽。女性排卵前后,如果有性生活,精子就会通过阴道、宫颈进入子宫腔,到达输卵管和卵子会合,结合形成的受精卵经过短暂分裂,在限定时间赶回子宫腔,种植在子宫内膜这片绵软温床上,再经怀胎十月,呱呱坠地。传统避孕环多含金属铜,通过铜的生物活性导致子宫内膜发生一种特殊的无菌性反应,使温床不再适合种子的种植生长,同时,一个金属制作的“铁家伙”,在小小的宫腔里算得上大块头,它早早占据温床,后来者无处容身,只好自生自灭。曼月乐含有一种叫左炔诺孕酮(LNG)的药物,药物被巧妙地包被在曼月乐环纵臂上,通过缓释技术,每日释放20ugLNG,持续作用于子宫内膜,导致内膜不再跟随卵巢排卵的步伐同步增殖,温床变成贫瘠的干枯河床,不再适合胚胎生长,起到避孕作用。TCu380A是国际上公认的避孕效果最好的含铜避孕环,使用第一年的PEARL指数(该指数越小,避孕效果越好)是0.5,而曼月乐是0.1,可与女性绝育术媲美。虽说高效避孕,但也发生了美国带环怀孕时间。毕竟,避孕是逆天行事,是在和人类繁衍生息的本能作对,除了禁欲,科学家至今没有发明出一种百分百有效的避孕方式,包括绝育术。看到这儿,咱普通读者别愤青儿,说避孕不靠谱,干脆就不避孕了,那可有大苦头等着你吃。事实上,相当一部分意外怀孕并非避孕失败,而是根本就没避孕,或者试孕方法使用不当。不想怀孕的话,下图中的各路招数,避孕套、复方口服避孕药、宫内节育器、阴道避孕环、皮贴、皮埋等,你总要选一个。不会选就去求助专业人员,总之,必!须!避!孕!曼月乐有哪些非避孕益处?如果女性有避孕需求,同时又有月经过多,或者子宫内膜异位症、子宫腺肌症、慢性盆腔痛、子宫内膜增生等疾病,或者子宫内膜异位症(包括卵巢巧囊)术后既要避孕又要预防复发,曼月乐将显示出普通避孕环没有的优势。在以前,子宫腺肌症病人要么忍痛度日,生活质量极差,要么狠狠心,在年轻时候就切除了子宫,此外,几乎没有什么更好的办法。1990年,曼月乐在芬兰上市,高效避孕的同时,也为子宫内膜异位症和子宫腺肌病的保守治疗提供了全新思路。不论是国外医学文献,还是国内以及北京协和医院妇产科大样本量患者的临床观察结果,以及我个人在这个领域多年来的探索和实践,曼月乐环是经得起事实和时间考验的,对于子宫腺肌症病人最常见的月经过多疗效肯定,对大部分痛经也能起到一定缓解作用,避免了相当一部分子宫切除术,这对年轻女性的心理和生理都是极大保护。曼月乐的副反应任何一种药物、任何一种避孕方法都有副反应,曼月乐也一样。放置曼月乐后,大多数女性的月经模式会发生改变。放环后最初的三个月内,22%的女性出现出血时间延长,67%的女性出现不规则出血,在使用第一年结束时,上述比例分别下降至3%和19%。一年后,闭经和月经稀发的发生率分别是16%和57%,并非网上传的“5年不来大姨妈”。此外,如果放置有本系统的妇女发生带器妊娠,发生异位妊娠的相对风险增加。在性生活过程中,伴侣可能感觉到尾丝的存在。我还碰到过一例曼月乐异位,取环时说啥也找不到了,进手术室做宫腔镜,子宫里看了个遍也找不到,后来总算找到看家大主任郎大夫,才找到了环,原来嵌入了子宫肌层。针对副反应,医生有哪些对策?放环后的异常出血是单纯孕激素药物的共性问题,最困扰女性,也最困扰医生。由于缺乏雌激素对子宫内膜的修复,出血时间可能较长。由于出血量很少,一般不会导致贫血,不需要特殊治疗,目前也没有公认有效的方法来治疗出血。我个人的经验是,放环之前一定要充分和使用者进行交谈,对放置后可能出现的异常出血给予充分交代,告知少量出血正常,不会引起贫血,给病人希望和预期,告诉她们大多数人在几个月后会自然好转,是提高可接受性、提高续带率的最好办法。就像我们每天做手术,术后病人不排气,很难受,如果医生术前告诉她,每个术后病人都可能经历这样的不适,经过活动,少量的流食刺激,很快就会排气,就不会少一些病人因为这样一个小问题,一直向医生和护士抱怨,进而导致不好的住院体验。充分的知情,并且给予希望和预期,是治疗过程中不可缺少的一部分。对于一部分思想顾虑重,迫切需要治疗的患者,可以参考WHO推荐的方案:给予低剂量的复方口服避孕药,或者使用少量雌激素进行内膜的修复治疗。需要强调的是,目前还没有非常有效的应对办法,包括止血药,维生素E以及孕激素。尤其不要轻易补充孕激素,因为曼月乐环本身已经在子宫内膜局部释放了一定剂量的孕激素,更多的补充对出血没有明显作用。其它临床常用于功能失调性子宫出血的治疗方案,也不是特别适合应对曼月乐导致的出血。有时候,不仅没帮助,还会导致大量出血,进而导致环脱落,或者被迫取环,最终治疗失败。以上是临床医生非常清楚的事情,千万不要手里拿着锤子,看哪儿都是钉子,上来就用药,做不好适得其反,不能真正帮助病人。常见误区...另外一个不容忽视的问题是闭经,是不是怀孕了?会不会早更?会不会对身体有害?身体的“毒素”无法排出怎么办?或者,这种闭经会不会是永久性的?曼月乐放置在子宫腔内,左炔诺孕酮(LNG)持续作用在子宫内膜,导致子宫内膜不再跟随卵巢排卵的步伐进行同步增厚,温床不再温暖,变成贫瘠的枯萎河床,不再容受胚胎的着床和生长,所以起到避孕作用。这时女性体内会出现这样一种情况:卵巢照常工作,但是子宫内膜被抑制,呈静息状态,类似电脑死机,她不再听令于卵巢指挥,不再随着卵巢的变化周期性地增厚和脱落,表现在主人身体上的变化,就是每个月的经量非常小,甚至没有了月经出血。月经稀发和闭经是敏感问题,医生不应忽视或者回避,而是应该主动告知以上情况。同样的经验表明,在放环前告知闭经的可能,并且给予充分解释,同样可以明显提高使用者的满意程度,最终的目的还是帮助使用者,不要因为小的风吹草动而终止治疗。1, 担心怀孕:有性生活的育龄女性,一旦不来月经,最常想到的是怀孕,由于曼月乐的避孕效果是非常好的,发生怀孕的可能性非常小,但是为了稳妥,在最开始出现停经时,可以在停经45天左右,进行尿液的妊娠试验检查帮助患者去除顾虑,当然绝大多数人的化验结果是阴性,如果患者仍不放心,可以一个礼拜后再重复化验一次,如果还是阴性的,几乎可以不再担心怀孕的问题。或者,在个别病例中,可以结合B超,或者血液HCG的测定,排除妊娠并非难事。2, 担心从此绝经:真正的绝经是指卵巢不再排卵,没有周期性的卵巢激素分泌,导致内膜无法发生增殖,也就无从脱落无法形成月经。而曼月乐导致的闭经,只是内膜不发生周期性的增殖和脱落,绝大多数女性的排卵是正常的,患者血液中的雌激素水平也在正常范围内。3, 担心不来月经对身体有害:千百年来,不少中国女性固执地认为,月经血是脏东西,是在排除身体内部的“毒素”,那么不来月经是不是体内的毒素就出不来了呢?有些女性会把身体的种种不适,例如,偏头痛,头晕,肿胀,脸上长了坏痘痘,或者情绪不稳定等因素都归结为无法“排毒”造成的。实际上,以上这些问题,在成年女性中时有发生,或者一部分确实和药物有关系,但是和闭经并无直接因果关系。医生应该告诉使用者,月经只是一种生理现象,女性体内并没有不同于男性的毒素物质,月经也不是排毒的方式。另外,何不换个角度看问题,不来月经,避免了经前紧张综合征,缓解了痛经,改善了贫血,都是避孕之外的健康获益,在充分获知闭经原因后,一些女性还能体会到生活上的方便,比如不再购买卫生巾,不用担心弄脏床单而整夜睡不踏实,任何时候都可以去游泳,或者亲近大海。4,闭经是否会成为终生性的:一旦取出曼月乐,子宫内膜会在短时间内恢复活跃状态,重新听命于卵巢,重新周期性的增厚和脱落。取环后恢复月经的平均时间是23天,也意味着生育能力的迅速恢复,所以,闭经是可逆的,不必担心再也不会来月经了。一般,使用曼月乐1-2年左右,大部分女性的月经量都会非常少,只要使用卫生护垫就可以,感觉生活方便很多,一部分女性会闭经,在使用过程中如果有任何疑问,都可直接和医生联系进行咨询,切勿道听途说,轻易取环。曼月乐治疗子宫腺肌症的临床思辨在使用曼月乐治疗子宫腺肌症和子宫内膜异位症过程中,妇产科学界正在不断积累经验。我个人的经验和体会是,一种治疗方式不可能适合于同一疾病的所有病人,即使都是子宫腺肌症,她们的临床表现并不完全相同,需要医生解决的问题也不完全一样,不应一概进行子宫切除,更不能一律通过曼月乐进行保守治疗,医生应该手有十八般武艺,全方位评估病情,了解病人需求,给每个病人提供最适合的个体化治疗方案。曼月乐的使用者最终能否受益,需要妇产科医生严格选择适应症,排除禁忌症,了解不同女性的不同需求,进行充分的知情交代和技术娴熟的放置。在使用过程中,医生坚持对使用者的长期随诊,有随时处理各种副反应、科学解释使用过程中各种疑惑的能力,才能最大程度发挥这一避孕工具和治疗系统的益处,做到真正的物尽其用。利用曼月乐的非避孕作用治疗子宫腺肌病在十几年前还是非常新的临床理念,目前已经被越来越多的妇产科医生接受,但是为何有的病人治疗效果好,有的效果不好呢?以下是我多年奋斗在临床一线,整日与这类疾病摸爬滚打的一些经验:1,首先,子宫腺肌症的发病机制不清楚,任何保留子宫的治疗都并非百分百有效,都有复发风险,并非所有病人都能从保守治疗中受益。曼月乐更适合病程短,症状不重,子宫只是略微增大的腺肌症病人。那些病程长、子宫大、病灶多的患者,需要配合GnRH-a类药物治疗,或者进行磁波治疗进行病灶消融,降低病灶负荷后,再通过曼月乐长期控制病情。近年来,针对子宫腺肌病病灶的消融治疗技术正在不断进步,近期被CFDA批准进入中国市场的磁波治疗(磁共振引导的超声聚焦治疗,MRgFUS,已在美国使用10年以上)也在为子宫腺肌症提供新的治疗思路。超声聚焦治疗的优点在于没有手术的创伤性,门诊进行,被称为mini-invasive treatment,将有病变的组织利用热能进行消融,起到治疗作用。核磁共振的优点在于没有放射线辐射,定位立体、精准,功能性测温技术能够实时控温,治疗后就能完成治疗效果评估,尽量保证一次做到充分可靠的消融。磁波治疗较为昂贵,但并非不差钱都能做,需要进行俯卧位的盆腔核磁共振评估(平扫+增强),再由妇产科和放射介入科医生会诊决定能否治疗。因为子宫腺肌症病人通常合并盆腔外子宫内膜异位症,任何保留子宫的保守治疗,包括手术、药物、磁波治疗都非一劳永逸,都有复发风险,需要综合治疗,需要长期随诊和管理。2,每一种治疗方案都各有优劣,没有最好,只有最适合,需要医生全面了解病情,制定个体化决策,为每一个病人找到最适合的治疗方式;3,治疗前充分交代治疗的预期,以及可能出现的副反应;4,子宫内膜异位症和子宫腺肌症都是慢病,需要长期管理,在漫长的治疗过程中,能够有效解决病人的疑虑以及治疗的副反应,避免一部分病人稍有风吹草动就轻率取环。5,对于子宫腺肌症严重,多次试管婴儿失败的女性,妇产科医生应充分告知预后,适当予以“劝退”。人生有很多条道路和选择,女人并非必须生孩子,女性自身健康不能忽视,对于经济条件好的病人,可以考虑到国外代孕。6,总有一小部分病人经过了各种保守治疗效果都不满意,医生应该及时帮助她们做出放弃的决定。在生育和生活质量之间,更应选择后者,比起保留一个几乎无法生育的子宫还整日出血疼痛,更应该选择一种没有子宫但高质量的生活,年龄偏大,已经完成生育,或者生育无望,手术切除子宫也是一种选择。文章来源:协和张羽协和张羽
治疗后观察需要长期监测,大多数复发和持续性CIN见于治疗后1-5年, 细胞学检查持续或复发CIN,联合HPV和细胞学检测。 阴道镜及宫颈管取材适于细胞学ASCUS或更高级细胞学结果,或HPV阳性患者。如果HPV阴性、或连续两次细胞学检查阴性,建议每12个月的常规筛查应坚持至少20年。
宫颈机能不全是指在孕中期或孕晚期发生无痛性宫颈扩张,胎膜早破或者轻微的宫缩引起胎儿娩出而导致终止妊娠[1],由先天性宫颈发育不全和后天性宫颈损伤所致,是导致晚期习惯性流产及早产的重要原因之一。1、宫颈环扎术手术指征及手术途径1.1、宫颈机能不全的诊断标准 (1)有明确的多次中期妊娠自然流产史;(2)流产时常无先兆症状 ,既往无子宫收缩痛而颈管消失 ,羊膜囊突出;(3)非孕期时 ,可将8号宫颈扩张器无阻力地置入宫颈内直至宫腔;(4)非孕期时子宫输卵管造影证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大;(5)B超测量妊娠子宫颈内口宽度大于37.5px。具备上述诊断标准中的第(1)条 ,并符合其它 4条中的任何 1条即可确诊宫颈机能不全。1.2、手术途径 宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全最主要的方法,手术治疗后可降低子宫肌纤维的张力及子宫下段的负荷,维持妊娠。目前,宫颈环扎术的途径主要有经腹和经阴道两种方式。传统的手术方法是经阴道环扎宫颈。目前多采用MacDonald术式,在宫颈阴道交界处缝扎,不需切开组织,分娩前拆除缝线。经阴道环扎术的前提是宫颈解剖完整,对于合并宫颈解剖异常及反复经阴道环扎失败的患者此方法则行不通。1965年,Benson[4]提出经腹环扎宫颈峡部治疗宫颈机能不全,最开始这种方法只适用于宫颈机能不全合并解剖异常(宫颈过短、锥切后组织缺失或者严重的疤痕、子宫阴道漏等)及宫颈炎症等不能行经阴道手术者。1982年, Novy[5]扩大了该术式的适应症,应用于反复经阴道环扎失败的患者。虽然目前国内外文献均报道腹腔镜环扎用于经阴道环扎失败的宫颈机能不全患者,但是对于已经有过一次孕中期流产的宫颈机能不全患者,特别是因不孕而需行辅助生育技术治疗者,为她们最安全的治疗方案,避免再次流产应该是适宜的选择。目前文献已有多篇腹腔镜及机器人辅助腹腔镜下宫颈环扎术成功的报道[7-9],腹腔镜下子宫峡部环扎术成功率高于经阴道环扎术已是不争的事实,如果这类患者首选经腹腔镜宫颈环扎有可能降低再次流产率,避免反复流产给患者带来的身心伤害。因此我们认为,一经诊断宫颈机能不全,应首选腹腔镜下环扎。2、 腹腔镜下子宫峡部环扎术的手术时机腹腔镜下子宫峡部环扎术可在非孕期或孕期进行。非孕期子宫正常大小,容易暴露视野,宫腔内放置操纵器更有利于手术操作。文献报道孕期手术多在早孕期进行。孕期进行手术有可能对妊娠产生影响,如手术刺激可引起宫缩,使手术失败率增加;缝扎过松可使胎膜早破、难免流产或早产风险增加。孕期子宫增大,手术操作视野受限,使手术难度增加。此外,妊娠期盆腔血运丰富,血管增多、血管面积增加,使术中失血量明显增多[12] 。目前,并没有证据说明孕期环扎手术成功率高于非孕期手术[12-13]。Whittle[13]开展了一项前瞻性队列研究,对65例宫颈机能不全的患者行腹腔镜下宫颈环扎术,其中31例为孕期手术(16周前),34例在非孕期手术,观察手术并发症及术后妊娠结局。结果发现, 5例患者因子宫血管出血、2例因肥胖影响手术视野中转开腹手术,其中6例为孕期手术,术后2例自然流产,无其他并发症发生,孕前手术组与孕期手术组妊娠维持孕周分别平均32.9周、34.5周,故作者认为宫颈环扎术的手术时机并不影响妊娠维持的时间,但是该研究中,孕期手术转开腹的几率为19.4%,非孕期手术转开腹率为2.9%,两组孕24周前的流产率分别为:22.6%、5.9%,尽管差异无统计学意义,但孕前行环扎术中转开腹率及流产率均较低。因此孕前手术操作相对容易且安全。3、 经腹腔镜环扎的手术方法及要点3.1、手术方法 非孕期行腹腔镜下子宫峡部环扎术选择月经干净后3-7天施术。患者取膀胱截石位,取脐部及下腹两侧共3 个穿刺点,置入腹腔镜及操作器械进行手术操作。经阴道放置举宫器上推子宫,在镜下用单极电凝切开膀胱腹膜返折,推开膀胱,暴露子宫峡部及两侧的子宫血管。然后用两端带针的聚丙烯环扎带(Mersilene带)行宫颈环扎。将缝针由弯变直,在子宫峡部与子宫血管之间的无血管区由前向后进针,出针点仍选择在子宫峡部与子宫血管之间。在进行宫腔镜检查排除环扎带位于宫颈管后,将Mersilene带拉紧,环扎子宫峡部,将结打在子宫峡部后方。腹膜反折可不必缝合[11]。最好在峡部放置两条环扎带,以加强子宫峡部的支撑力。如果是在孕期进行子宫峡部环扎,则不需要在宫腔内放置举宫器。具体操作方法如下:手术采用四穿刺孔进行。用超声刀将圆韧带剪断,助手钳夹圆韧带近子宫断端,将子宫牵拉向一侧,暴露术侧阔韧带,剪开阔韧带无血管区至膀胱腹膜反折水平,用宫颈钳钳夹推起宫颈,超声刀剪开膀胱腹膜反折,推开膀胱,暴露子宫峡部宫旁血管束,以mersilene环扎带的弯针分别由子宫血管束的内侧、由后向前进针,将线结打在子宫峡部前方。打结后不剪断环扎带,将环扎带的穿刺针自血管内侧由前向后穿刺,绕过宫颈后方,再自子宫峡部另一侧血管内侧由后行前穿刺,到达子宫峡部前方,再次环扎子宫峡部,完成子宫峡部双重环扎。3.2、手术要点 3.2.1缝线选择 以往采用7号或10号双股丝线或尼龙线施术,自1982年,Novy采用聚丙烯环扎带(Mersilene tape)缝扎子宫峡部以来,Mersilene带为目前宫颈环扎术的首选。该缝扎带宽5毫米,缝扎时阻力稍大,打结后不容易滑脱。有学者建议采用聚丙烯网带缝合以避免缝线腐蚀[13-14],亦可选择1号丙烯缝线(A#1Prolene,Ethicon),这种缝线缝扎时容易操控,取出时也比较容易[9,12-13,15]。但其有效性及安全性还需更多研究证实。3.2.2 环扎带松紧度控制非孕期环扎带松紧度控制以结扎后宫颈管的直径为标准。当环扎带打结时,宫颈管放置扩宫条,扩条直径5-8mm[12-13,16]不等,建议放置5-6mm扩条,结扎后宫颈管直径以6mm扩条无阻力通过为宜。避免宫颈管过宽,引起宫内感染或胎膜早破。也不可缝扎过紧,避免孕早期发现胚胎异常需终止妊娠清宫困难。有学者认为打在前方容易引起粘连,但拆线时较容易辨认寻找,打在后方则空间较大,不易引起粘连,建议线结打在后方[17]。有学者打结后用丝线将最末端线结缝靠在子宫下段,一方面起到加固及防止滑脱作用,另一方面避免线结凸起引起粘连[15]。早孕期在宫颈峡部环扎时不能检测宫颈管直径,以尽可能扎紧子宫峡部为标准,变软的子宫峡部使其更容易扎紧。此类患者在孕足月剖宫产时一定要检查宫颈管的直径,如果宫颈管完全闭合则需要拆除缝线,以免恶露不能排出而潴留于宫腔。4、终止妊娠的方法及效果4.1、经阴道环扎的患者可在产前拆除缝线经阴道分娩,但是经腹腔镜下环扎的患者足月妊娠或可存活的早产儿需要采取剖宫产终止妊娠。对于孕中期胎儿异常、死胎、不能控制的早产且胎儿不能存活,且孕周较大胎儿不能经阴道娩出时,可选择三种分娩方式,第一种是剖宫取胎术,该手术方式创伤较大,且日后再次妊娠子宫破裂的风险增加,一般不建议采用;第二种是切开后穹窿拆除缝线[13],经阴道娩出胎儿。但该缝扎位置较高,当合并粘连时经阴道拆除缝线有一定困难,孕期盆腔充血,术中失血多,损伤肠管风险增加。第三种是经腹腔镜或经腹部小切口切断缝线,然后经阴道娩出胎儿,待准备再次妊娠时可再行腹腔镜下子宫峡部环扎术。后两种手术方式可保持子宫的完整性,经腹部小切口/腹腔镜拆除缝线,让不能存活的胎儿自阴道娩出为目前大多数学者所推荐的方式。4.2、手术效果环扎成功的定义是还扎后一次妊娠分娩,新生儿存活28天以上。文献报道经腹腔镜环扎后,患者的孕周由19.7周延长至32.9周,活产率由11.9%上升至88.3%[13]。近期研究中,34周以上活产率达90.9-100%[12-14,16-17],孕前环扎后的妊娠率42.9-90.9%不等[12-14,16-17],患者年龄、先前宫颈手术均有可能影响妊娠,尽管不能排除这些因素,目前并未发现腹腔镜下子宫峡部环扎术影响妊娠或胚胎移植[9]。Whittle[13]报道9例经腹腔镜环扎患者2次足月分娩,1例3次足月分娩,也说明该手术本身不影响妊娠率。2012年,我院报道了16例患者孕前行腹腔镜下宫颈环扎术, 8例患者已行剖宫产终止妊娠,术前平均流产孕周为20周(18-22周),平均分娩孕周为37.9周(31-39+1周),宫颈还扎术使得孕周平均延长17.9周(13-19+1周),活产率100%【11】。4.3 遗留缝线的处理一次环扎可妊娠一次以上,有报道一例经腹环扎的患者术后成功足月妊娠分娩3次,最后因患者要求拆除缝线,腹腔镜下顺利取出缝线[3],这说明取出缝线并不困难。Gibb[21]认为孕前行宫颈环扎术会使缝线在腹腔内的时间延长,以后拆除缝线会很困难,但是实际上,所有孕妇均剖宫产终止妊娠,因此可以术中同时拆除缝线,无需在分娩前特意手术拆除。对于有继续妊娠要求的患者可保留缝线。有文献报道Mersilene带腐蚀、穿透子宫下段[22]。Whittle[13]报道一例患者缝线腐蚀经后穹窿脱入阴道内,分娩时经后穹窿拆除。Mark[17]报道有2例患者分娩后有慢性盆腔痛,腹腔镜下取出缝线后症状缓解。然而,对大多数妇女来说,保留环扎线尚未见明显的副作用。因此,无症状时可保留环扎线,当患者有反复盆腔炎症、慢性盆腔痛时可考虑腹腔镜手术取出缝线。综上所述,腹腔镜手术比开腹手术更为微创,也具有阴式手术不具备的优势,疗效优于开腹或阴式手术, 腹腔镜的诸多优势使患者更容易接受此类手术[12]。腹腔镜下子宫峡部环扎术成功率高于经阴道环扎术已是不争的事实,然而,腹腔镜下子宫峡部环扎术能否成为治疗宫颈机能不全的标准和术式尚待多中心的临床随机对照研究结果证实。
紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理——中山大学孙逸仙纪念医院张建平教授2015-03-15“中华医学会第十一次全国妇产科学术会议”产科、妊高病分会场。来自中山大学孙逸仙纪念医院张建平教授做了《紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理》专题讲座,针对讲座中的相关问题,中国妇产科网对张建平教授进行了采访。中国妇产科网子宫颈功能不全主要引起早产及中、晚期重复性流产,反复流产者发生率为8%~15%。请您谈一下紧急宫颈环扎术的意义?张建平教授紧急宫颈环扎术是一个恢复宫颈解剖结构的重要的方法。对于妊娠24-26周,宫颈功能不全、宫口开大,晚期难免流产的患者,以往没有好的治疗方法,只能无奈放弃胎儿,所以称为“难免流产”,但是现在通过紧急环扎术有些患者可以延长孕周,使胎儿成活成为可能,紧急环扎已经颠覆了以前难免流产的概念,通过这个手术是有可能保住胎儿的。中国妇产科网紧急环扎术的效果效果如何?张建平教授我们回顾统计了近10年,我院158例紧急宫颈环扎术的结局,新生儿成活率达到80%,目前已经有接近200例患者进行了紧急宫颈环扎术。2002年中华妇产科杂志发表了我们做的4个紧急宫颈环扎病例报道。中国妇产科网我们应该如何选择手术的适应症?张建平教授并非所有宫口扩张都适宜做紧急环扎:即使排除了感染,并且宫缩不明显,考虑宫颈开大可能是宫颈机能不全引起的患者,也要根据宫颈口开大的程度进行评估。宫口开大,小于3 cm,成功率高。宫口开大,大于4 cm,成功率偏低,手术效果与宫口开大的程度有关。中国妇产科网紧急宫颈环扎有哪些禁忌症?张建平教授宫缩频密者不适宜立即行紧急宫颈环扎术,有感染征象者不适宜立即行紧急宫颈环扎术。中国妇产科网紧急宫颈环扎术采用什么麻醉方式?张建平教授常用的方法:硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉。选择的关键在于:避免术中低血氧、低血压、低血容量、酸中毒、高碳酸血症和低碳酸血症。中国妇产科网手术前及手术中我们应该注意哪些事项?张建平教授在患者入院后应详细询问病史,包括停经史、月经史、妊娠史、分娩史等,尤其是既往有无流产病史、有无宫颈损伤、病变史。了解孕前宫颈机能不全的相关检查,及目前患者有无不适。进行产科超声检查排除胎儿畸形。常规做阴道分泌物检查,包括:滴虫、念珠菌、细菌性阴道病、清洁度等,宫颈拭子查支原体、衣原体等。术中应掌握的手术技巧:宫口开大,手术中容易刺破羊膜囊,操作需轻柔。缝合尽量靠近子宫颈内口,效果好。术中充分暴露宫颈,缝合后使胎膜回纳。术式选择:McDonald术、Shirodkar术、U字型缝合法。我们常用的是荷包缝合,也就是McDonald术。中国妇产科网患者术后我们应该如何管理?张建平教授术后管理非常重要,这也是保障手术成功的重要环节。术后首先,积极预防感染及监测感染指标,宫口开大后宫颈的解剖和屏障功能破坏,这些病人容易出现绒毛感染,容易出现宫缩,伤口裂伤。其次,需要B超监测宫颈变化。此外,这些病人宫颈薄弱,应正确选择及使用宫缩抑制剂,尽量降低生理性宫缩,在用药过程中监测宫缩抑制剂的副作用,保证孕妇的安全。长期卧床患者,还需要注意预防下肢深静脉血栓 。术后拆线时间的选择:缝合后缝线上方会扩张,这并不是拆线的绝对指征。拆线应根据病情,如果发生宫缩强,宫颈口开大,宫颈缝线上方扩张严重等情况,需要及时拆线。紧急宫颈环扎术可显著改善妊娠结局,但手术难度较大、风险较高 ,我们应掌握手术指征、把握手术时机、提高手术技巧 、注意术后管理,使患者达到最大的临床获益。中国妇产科网紧急宫颈环扎术给患者带来了福音,希望我们通过学习实践掌握这项技术,更好的服务临床。感谢张教授接受中国妇产科网的现场采访。中山大学孙逸仙纪念医院张建平教授接受中国妇产科网采访记者:李慧玲来源:中国妇产科网
“瓜熟蒂落”是孕育宝宝的一般规律,也是我们共同期待的美好妊娠结局,但是有一些准妈妈在宝宝尚未成熟时,守卫宝宝的大门“子宫颈”就松动了,使得宝宝不得不过早地离开了赖以生存的土壤,造成妊娠丢失,晚期流产,而且会反复发生,让人痛苦不已。发生晚期流产的原因主要是宫颈机能不全,其次是宫颈及阴道的微生物感染,极少数是因为胎儿发育异常。那么哪些人容易发生宫颈机能不全呢?其主要原因是宫颈受过损伤,例如有过多次人流或其他宫腔手术,反复或困难的扩宫术造成宫颈损伤;曾经有过中期妊娠引产、巨大儿或急产也会造成宫颈裂伤。其次是曾经做过宫颈手术,例如宫颈锥形切除术,使得宫颈变短,功能障碍。也有少数人本身宫颈发育不良,形成先天性宫颈机能不全。可以通过以下方法诊断宫颈机能不全:1、有2次或2次以上的妊娠3个月以上的流产或早产史,无痛性宫颈管消失,宫口开大,羊膜囊突出,所娩出的胎儿无畸形但不能存活。2、有产伤史、多次人流史、宫腔操作史、宫颈锥形切除术病史。3、宫颈松弛度检查:未孕时8号Hegar扩宫条可以无阻力通过宫颈内口。4、子宫输卵管碘油造影显示宫颈内口宽度≥5mm5、孕期B超检查宫颈长度<25mm,宫颈内口形态 B超下表现为“Y”、“V”、“U”型。对于诊断为宫颈机能不全者可以做宫颈环扎术来治疗,宫颈环扎手术根据病情及手术时机有三种,即预防性环扎、应急性环扎及紧急性环扎,预防性宫颈环扎术是指曾经有过晚期流产史或者孕前已经诊断为宫颈机能不全,此次妊娠13~16周,宫颈尚未出现变化时进行手术;应激性宫颈环扎术,是指在28周之前,B超检查发现宫颈变短,宫颈长度<25mm,宫颈内口形态为“Y”、“V”型,但是宫口尚未扩张时进行;紧急宫颈环扎术是指宫颈进一步缩短,宫口已经开大,羊膜囊已经突出到宫颈外口时进行。上述三种宫颈环扎术的保胎效果有很大差异,预防性宫颈环扎术的效果最好,如果术后经过顺利的话,可以维持妊娠至足月。应激性环扎术效果就没有那么好,部分病人发生早产甚至流产。紧急宫颈环扎术的效果就更加难以保障了,因为这种情况按照传统的诊断属于难免流产,一般的治疗原则是促进胎儿尽快排出,不适宜再继续安胎,但近年来对于那些保胎愿望特别强烈的孕妇我们尝试进行紧急宫颈环扎术,取得了一定成效,但是成功率并不尽人意,对于那些多年不孕或多次流产,胎儿特别珍贵的情况可以尝试一下,具有“搏一搏”的意思。手术前要进行必要的术前准备,排除手术禁忌症。生殖道感染及子宫收缩是造成手术失败的两大主要原因,所以手术前需排除这两种情况,或者是感染及宫缩得到了有效控制后再进行手术。当母亲患有较严重的内外科疾病,全身情况不佳者不适宜手术。宫颈环扎术后要给与辅助的安胎处理,预防性宫颈环扎术适当卧床休息,保持大便通畅,适当应用黄体酮降低子宫张力。应激性环扎术及紧急环扎术术后就要绝对卧床休息了,另外要预防及控制生殖道感染,根据有无宫缩给予宫缩抑制剂。任何疾病预防都胜于治疗,为了预防宫颈机能不全,要尽量少做人流、引产及其他宫腔手术,防止急产,对于尚未生育者,一般的宫颈病变不要轻易做宫颈锥切或环切术。本文系王蕴慧医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
尖锐湿疣的认识及治疗 尖锐湿疣是长在人体泌尿生殖器官或肛门周围皮肤粘膜上的疣状的赘生物,又叫生殖器疣。由于其临床表现多为尖刺状,其表面又潮湿,故称为尖锐湿疣。近年来该病在我国发病率剧增,仅次于淋病。尖锐湿疣是由人类乳头瘤病毒(HPV)感染所致。人类是其惟一宿主,临床主要通过直接接触传染,亦有小部分通过间接接触而感染。尖锐湿疣的发病、发展和复发与细胞免疫功能低下有很大关系。由于HPV亚临床感染和潜伏感染以及细胞免疫功能低下的原因,致使尖锐湿疣治疗后极易复发。【尖锐湿疣传播途径及临床表现】 尖锐湿疣的传染途径包括男女生殖器-生殖器接触、肛门-生殖器接触、口-生殖器接触等,亦有小部分是通过间接接触感染,如外生殖器接触过尖锐湿疣病人使用过的外阴生殖器检查器械、毛巾、浴巾、浴缸、坐厕等,但这种感染的机会和可能性比较小。临床上我们发现个别尖锐湿疣病人确实没有直接接触和间接接触的病史,这部分病人尖锐湿疣发病原因有待进一步研究。 尖锐湿疣临床表现多种多样,最常发生于男女外生殖器及肛周,以男性的冠状沟、包皮、系带、及女性后联合、小阴唇内侧较为常见,也可见于阴道及宫颈,生殖器以外的部位如头、口、眼等。尖锐湿疣在生殖器温度较低且干燥部位的损害常表现为小而扁平状,而在温热、湿润部位者常呈丝状或乳突瘤状。初发损害为小而柔软的淡红色丘疹,渐发展增多、增大,相互融合可形成乳头瘤样、菜花样、鸡冠样等不同形态的赘生物。一般无明显自觉症状,如有破溃及继发感染可伴有疼痛,阴道和宫颈的损害可表现为白带增多或性交后出血。湿疣的数目少则数个,多则十余个,数十个以至百个之多。极少数病人由于治疗不及时,使湿疣长得很大,成为巨大湿疣,可向深部穿透,产生很多瘘管通向尿道或经5-40年恶变为癌肿。发生在直肠内大的湿疣可引起里急后重感。 尖锐湿疣最易与女性的假性湿疣(绒毛状小阴唇)、男性的珍珠样阴茎丘疹相混淆。这两种疾病在成年女性和男性中很常见,本身无须治疗,但常被误诊为尖锐湿疣,给病人造成不必要的痛苦。【尖锐湿疣的诊断】 尖锐湿疣的诊断一般很容易,有下列三种情况: 1、外观比较典型的(如表面粗糙、外观呈乳头状、菜花状、鸡冠状等)单靠肉眼即可诊断。 2、外观不典型的疣体可依靠醋酸白试验来鉴别诊断。醋酸白试验的敏感性很高,对确诊HPV感染特别是亚临床感染很有帮助。但其他原因引起的慢性炎症致上皮增厚时也可出现假阳性反应。假阳性反应发白区的界限不清和不规则。 3、如果外观既不典型,醋酸白试验结果也不明显,可进一步做组织病理检查来诊断。【尖锐湿疣的治疗】 从HPV感染人皮肤粘膜到损害出现需要一段时间,这段时间称为尖锐湿疣潜伏期。尖锐湿疣潜伏期的长短因人而异,有些人的潜伏期短,有些人的潜伏期则较长。据调查尖锐湿疣的潜伏期为3周到8个月,平均2.8个月。病程多由潜伏期逐渐转为亚临床及临床症状,如果把尖锐湿疣比作一座冰山,亚临床就好像山座,而表面观察到的临床症状就好比山尖,如果仅仅去除表面疣体,皮下的疣体细胞仍然会不断的复制滋生,最终再次表现为临床症状,因此在治疗上尖锐湿疣复发是最大的问题,治疗亚临床才是关键。目前各种治疗都不能完全防止尖锐湿疣复发。但是治疗中去除疣体后联合应用其他治疗方法,绝大多数尖锐湿疣还是可以彻底治愈的。【治疗注意事项】 1.克服恐惧心理。目前,一些不正确宣传,使许多患者恐惧、忧虑、精神负担过重,导致心理机能失调,扰乱机体正常免疫功能,使机体免疫功能和抗病毒能力降低,易于病毒繁殖,目前已成为尖锐湿疣复发、治疗困难的原因。2.彻底、联合治疗,包括显性感染和亚临床感染。注意其他发病部位的治疗,包括子宫颈、阴道、肛门、直肠、尿道。3.对确诊为尖锐湿疣的患者要进行其他性病的检查,若发现相关疾病应及时进行治疗。4.进一步了解尖锐湿疣患者性伴有无感染,并进行全面检查,一旦发现应同时治疗,以防交叉感染。5.治疗期间应禁止性生活。尖锐湿疣患者尤其是在疣体未完全消退时应禁止性交,以防加重病情、病毒扩散。若经治疗,尖锐湿疣损害消退后月余,尖锐湿疣无复发且无新发损害者性交时应使用避孕套预防传染,并控制性生活频度。6.治疗期间患者要注意休息。特别是要注意精神放松,避免过度紧张、疲劳,避免劳累;注意加强营养,多食富含蛋白质和维生素类食物;禁吸烟饮酒,少饮浓茶和咖啡。7.保持局部清洁卫生、干净、干燥。勤洗病变局部,保持局部清洁,同时内裤要宽松、通风(透气)性良好。8.患者的生活用品要单独使用。尖锐湿疣患者的生活用品,特别是内衣裤、毛巾、盆等应单独使用,并做好消毒处理,以防传染。9、对包皮过长的患者进行包皮环切术。包皮过长者,冠状沟的潮湿环境极利于病毒繁殖及扩散,这也是包皮过长患者湿疣复发的主要因素。 【治疗误区】 误区一:容易复发。 一般来说,尖锐湿疣复发最常出现于治疗后3个月内,随着时间的延长,病人传染性降低,复发的可能性亦降低。经治疗后6个月不复发,就算临床治愈了。如果治疗后一年不复发,以后复发的可能性即极小,传染的可能性也极小。因此,治疗后的前3个月是关键时期,在这期间患者要密切检测病情,合理用药,到正规医院治疗。 误区二:不易根除。 尖锐湿疣的病原体通常不进入血液,在进入人体后可潜伏于表皮基底层,然后随着表皮复制进入细胞核内,引起细胞的分裂,同时形成临床所见的皮损。治疗后有些患者反复发作,这可能与亚临床感染、潜伏感染或再感染有关,经多次治疗,大都可控制复发,也有少数长期带病毒的患者,经一段时间后,病毒可随机体免疫状态的改善而被抑制乃至消失。 误区三:影响生育。尖锐湿疣彻底治愈后无传染性,不影响怀孕和生育。患者经正规治疗后,如果症状消失,一年后不复发,即可考虑结婚、生育。 个人简介:蒋平,副主任中医师,硕士生导师,安徽省首批名中医经验传承人。中华中医药学会生殖专业委员会委员。曾就职于中国人民解放军第91中心医院泌尿外科,专程到郑州大学第一附属医院男科中心和生殖-遗传研究院培训。致力于泌尿男科疑难疾病及不孕不育症的研究。擅长男性不育症(胎停育)的中西医结合治疗和辅助生育干预治疗,擅长综合疗法治疗顽固性前列腺炎、针灸中药结合治疗性功能障碍(糖尿病性ED )、中西药-行为干预-阶梯疗法治疗早泄(遗精)。 门诊地点:省中医院门诊三楼生殖男科诊室,门诊时间:周一至周六上午,周二、周四下午。
宫腔镜术后需注意以下事项:1. 术后一个月内禁止性生活,禁止盆浴。2. 术后保持会阴部清洁3. 宫腔镜术后应遵医嘱抗炎及后续治疗。4. 宫腔镜术后因创面出血、渗出、内膜脱落等因素会出现阴道出血。一般出血时间为3~7天,出血量不会大于月经量。部分子宫粘膜下肌瘤切除术后、子宫内膜切除术后患者由于创面较大,术后出血时间可能会稍微延长。5. 如果术后有异常阴道流血,或者腹痛加剧,需要尽快复诊。6. 每位患者的具体病情有所不同,术后遵照医师建议复诊,并采取相应治疗措施。7. 宫腔粘连或纵膈子宫术后患者,需遵医嘱定期复查宫腔镜,了解宫腔内状况,并遵医嘱及时调整术后用药。8. 术后尽量少食辛辣刺激的食物,多食奶类,肉类等,注意营养均衡
1.无痛人流手术后应观察2小时,注意阴道流血和腹痛情况,假如没有什么反应就可以回家。 2.无痛人流需要休息2周,并预防着凉和感冒,多吃些富有营养的食物,使身体尽快恢复正常。 3.在无痛人工流产的一段时间内,子宫内膜上的创伤尚未恢复,子宫颈口松弛,宫颈内原来的黏液栓(有阻止细菌进入官腔的作用)已被去掉,新的粘液栓尚未形成,此时如不注意卫生,阴道内细菌容易进入宫腔引起感染。 4.衣着应保持宽松,不要穿 过于紧身的。 5.保持生活的规律性:即使流产做得很成功,但若术后的生活没有规律,也会加重出血或留下后遗症。术后可在休息一天,或回家。随后的几天还要 去接受观察和治疗,并保证充分的休息。 6.在此期间,不要喝酒,未经医生许可也不要洗澡,因为洗澡有时可引发感染。 7.为了保证母体的健康,不要马上妊娠,因为过程中子宫受到损伤,此时妊娠是很危险的,为此必需采取安全的避孕措施。 8.从手术的那天开始,不要过度劳动和运动。 因此人工流产后更需要注意外阴的卫生,每天用温开水清洗1-2次,勤换卫生巾,2周内或阴道阴道流血不干净者禁止坐浴,一个月内禁止性生活,以防生殖器官感染。如果有发热,腹痛,阴道分泌物有异常气味者,无痛人流后3到10天内有少量阴道出血为正常现象,如10天后仍流血及时来院就诊。 1.术后剧烈腹痛、发烧,或阴道流血超月经量,立即来院就诊。 2.一般术后一个月左右来月经,如不来月经及时就诊。 3.术后2周来院复诊。 4.术后应禁止性生活1个月,避免感染妇科炎症。 5.术后应注意多休息,少吃辛辣刺激性食物,可多吃新鲜水果和青菜。